Αθλητιατρικός έλεγχος σε παιδιά και εφήβους

Τα καρδιαγγειακά συμβάντα είναι, ευτυχώς, σπάνια στα παιδιά και στους εφήβους αλλά δυστυχώς μερικά μπορεί να οδηγήσουν σε αιφνίδιο θάνατο. 

Τα οξέα συμβάντα, που φτάνουν έως τον  αιφνίδιο θάνατο του παιδιού και του εφήβου, κατά τη διάρκεια φυσικής δραστηριότητας έχουν μεγάλο αντίκτυπο στην κοινή γνώμη και ανησυχούν, δικαίως, τους γονείς καθώς και τους υπεύθυνους των αθλητικών κέντρων.

Δεν υπάρχουν κοινές κατευθυντήριες οδηγίες ως προς τον προ-αθλητικό έλεγχο. Αντιθέτως, υπάρχουν  μεγάλες αντιθέσεις. Τα τελευταία χρόνια η Ιταλία, η Γαλλία καθώς και διάφορες αθλητικές οργανώσεις, Ολυμπιακή επιτροπή, FIFA, FIBA έχουν εκδώσει κάποιες οδηγίες. 

Είναι πια γνωστό και αποδεκτό ότι η φυσική δραστηριότητα είναι αναγκαία για τους εφήβους και η συνεισφορά της στην σωστή και αρμονική ανάπτυξη έχει ευρέως αποδειχτεί.

Πριν την εφηβεία το παιδί περιορίζει από μόνο του το επίπεδο της φυσικής δραστηριότητας εκτός και αν επηρεαστεί από τους γονείς και τους προπονητές του.

Το ακριβές ποσοστό αιφνίδιων θανάτων είναι δύσκολο να καθοριστεί με ακρίβεια, υπολογίζουμε περίπου 0,5 έως 2,5 συμβάντα ανά έτος για  100.000 αθλητές, δηλαδή σε μια χώρα όπως η Ελλάδα 50 με 250 περιστατικά το χρόνο. Φαίνεται να υπάρχει μια σαφής δυσαναλογία με πολλά περισσότερα περιστατικά στους άνδρες σε σχέση με τις γυναίκες.

Απ’ αυτά τα συμβάντα, τα περιστατικά καρδιαγγειακής αιτιολογίας αφορούν το 70% έως 90% του συνόλου των περιστατικών. Το 65% αυτών των περιστατικών συμβαίνουν κατά τη διάρκεια μιας φυσικής δραστηριότητας καθώς και στο 87% των περιπτώσεων ένας καθηγητής ή προπονητής είναι παρόν κατά το συμβάν.

Η πρόληψη τέτοιων ατυχημάτων, σπάνιων αλλά δραματικών, αρχίζει συνεπώς από: 

Τη σωστή εκπαίδευση στην καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση των ατόμων που έχουν επιφορτωθεί με την επίβλεψη των παιδιών.

Την ανεύρεση παιδιών και εφήβων υψηλού κίνδυνου.

Εάν η κύρια αιτία των αιφνίδιων θανάτων στους ασθενείς άνω των 30 ετών φαίνεται να είναι η αθηρωματική στεφανιαία νόσος, στα άτομα μικρότερα των 30 ετών οι συγγενείς καρδιοπάθειες παίζουν πρωταγωνιστικό ρόλο.

Έτσι, στα παιδιά και στους εφήβους το 70% έως 90% των περιστατικών οφείλονται σε καρδιαγγειακές παθήσεις και το υπόλοιπο ποσοστό σε άλλες αιτίες όπως Commotion Cordis, άσθμα, πνευμονική εμβολή και άλλα. (Commotion Cordis: κοιλιακή αρρυθμιογένεση που προκαλείται από τη σύγκρουση μπάλας με τον θώρακα). 

Σε αυτές τις ηλικίες η πιο συχνή αιτία είναι υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια, με περισσότερα από το 1/3 των συνολικών καρδιαγγειακών περιστατικών, δεύτερη αιτία είναι οι ανωμαλίες των στεφανιαίων αρτηριών και ακολουθούν άλλες αιτίες όπως μυοκαρδίτιδα, ρήξη θωρακικής αορτής στα πλαίσια πιθανού συνδρόμου μη συμπαγούς μυοκαρδιοπάθειας, Marfan, πρόπτωση μιτροειδούς, διαταραχές ρυθμού στα πλαίσια δυσπλασίας της δεξιάς κοιλιάς, σύνδρομο Brugada, long ή short QΤ, αθηροσκλήρυνση στεφανιαίων αρτηριών, στένωση αορτικής βαλβίδας.

Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια: αφορά 1 άτομο στα 500 από τα 100 άτομα με υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια, 2 απ' αυτά θα καταλήξουν ανά έτος, συχνά κατά την διάρκεια της προσπάθειας. Πριν την ηλικία των 10 ετών οι γενετικές αυτές ανωμαλίες δεν έχουν εκδηλωθεί και οι αιφνίδιοι καρδιακοί θάνατοι είναι πάρα πολύ σπάνιοι. Μεταξύ 10 και 35 ετών οι γενετικές ανωμαλίες εμφανίζονται προοδευτικά και γι αυτό οι επαναλαμβανόμενες εξετάσεις έχουν σκοπό την  παρακολούθηση  της εξέλιξη τους.

Μετά την ηλικία των 35 ετών η κύρια αιτία καρδιακής ανακοπής είναι κυρίως η στεφανιαία νόσος και για τον λόγο αυτό η εξέταση επιλογής είναι εκτός του κλασικού ελέγχου (καρδιολογική εξέταση, ΗΚΓ, US καρδιάς) η δοκιμασία κόπωσης.

Είναι, επίσης, σημαντικό να τονίσουμε ότι αυτές οι παθολογίες σπάνια εμφανίζονται με πρώτη εκδήλωση τον αιφνίδιο θάνατο και συχνά προϋπήρχαν: θωρακικό άλγος, προλιποθυμικά επεισόδια, αρρυθμίες σε ποσοστό περίπου 50%.

Ο μηχανισμός αιφνίδιου θανάτου είναι πολύ συχνά μία κοιλιακή αρρυθμία η οποία προκαλείται από την απελευθέρωση κατεχολαμινών κατά τη διάρκεια της δραστηριότητας δρώντας σ’ ένα παθολογικό υπόστρωμα. Η αφυδάτωση, οι διαταραχές ιόντων και η μεγαλύτερη συγκόλληση αιμοπεταλίων βοηθούν στην εμφάνιση αυτών των επεισοδίων.

Καρδιολογικός προαθλητικός έλεγχος σε παιδιά και εφήβους:

Κατά τη διάρκεια της εξέτασης σε παιδιά και εφήβους ο γιατρός έχει ως στόχο να αποκλείσει την ύπαρξη καρδιαγγειακών νοσημάτων .Οι περισσότερες απ’ αυτές τις παθήσεις μπορεί να μην είναι εμφανείς κατά την κλινική εξέταση. 

Το οικογενειακό και ατομικό ιστορικό πρέπει να είναι λεπτομερέστατο. Oφείλουμε να δώσουμε μεγάλη σημασία σε πιθανά θωρακικά άλγη κατά την προσπάθεια, σε δύσπνοια προσπάθειας, αρρυθμίες,  συγκοπτικά ή προσυγκοπτικά επεισόδια.

Η κλινική εξέταση από μόνη της, στις περισσότερες περιπτώσεις, δεν αρκεί για την ανάδειξη  αυτών των ευρημάτων. Το ατομικό και οικογενειακό αναμνηστικό, η ύπαρξη θωρακικού άλγους, δύσπνοια, αρρυθμίες, προλιποθυμικά επεισόδια κατά τη διάρκεια της άθλησης ή στο τέλος αυτής οφείλουν να μας κατευθύνουν προς ένα εξειδικευμένο κέντρο.

Το οικογενειακό ιστορικό είναι πολύ σημαντικό, δεδομένου ότι η υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια είναι κληρονομική κατά το 50% των περιπτώσεων τουλάχιστον αλλά επίσης και το οικογενειακό ιστορικό αθηροσκλήρωσης, δυσλιπιδαιμίας, ή συνδρόμου Marfan. 

Είναι όμως σημαντικό να τονίσουμε ότι η κλινική εξέταση και το οικογενειακό ατομικό ιστορικό διαγιγνώσκει την πιθανή πάθηση σε μονάχα 20% των περιπτώσεων.

Αντιθέτως, ο συνδυασμός  ηλεκτροκαρδιογραφήματος (ΗΚΓ), κλινικής εξέτασης, ατομικό και οικογενειακό ιστορικό αναδεικνύει το 60% των καρδιακών προβλημάτων στους νέους αθλητές. 

Το ηλεκτροκαρδιογράφημα είναι παθολογικό στο 95% των περιπτώσεων υπερτροφικής μυοκαρδιοπαθειας καθώς και στην πλειονότητα των περιστατικών με αρρυθμιογόνο δεξιά κοιλία,  Σύνδρομο Wolff Parkinson’s White, Long ή Short QT. 

Μπορούμε να περιορίσουμε τα ψευδώς θετικά ακολουθώντας τα κριτήρια του Seattle που δημοσιεύθηκαν πρόσφατα.

Σε συνδυασμό με το υπερηχοκαρδιογράφημα φτάνουμε να διαγνώσουμε μέχρι το 90% των περιστατικών.

Το υπερηχοκαρδιογράφημα είναι η μέθοδος εκλογής για την διάγνωση της υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας των ανώμαλων εκφύσεων των στεφανιαίων αρτηριών και της διάτασης της θωρακικής αορτής.

Το 82% των περιπτώσεων αιφνίδιου θανάτου από αρρυθμιογόνο δεξιά κοιλία, είχαν ιστορικό συγκοπής, διαταραχές στο ΗΚΓ ή κοιλιακές αρρυθμίες πράγμα που σημαίνει ότι ολοένα και περισσότεροι αθλητές με τέτοια προβλήματα διαγιγνώσκονται στον προαθλητιατρικό έλεγχο. 

Το 1/4 των νέων αθλητών που πέθαναν από στεφανιαία νόσο είχαν συμπτώματα και/ή ηλεκτροκαρδιογραφικές διαταραχές κατά τον προαθλητικό έλεγχο που θα μπορούσαν να είχαν αποφευχθεί. 

Είναι σαφές ότι οι παθολογίες που διαγιγνώσκονται δεν είναι σπάνιες και επίσης είναι θεραπεύσιμες με την αποφυγή φυσικής δραστηριότητας,  τη φαρμακευτική αγωγή, την τοποθέτηση απινιδωτή, ιδιαίτερα γνωρίζοντας ότι σε πολλές περιπτώσεις το πρώτο σύμπτωμα μπορεί να είναι αιφνίδιος θάνατος χωρίς δυνατότητα ανάταξης. 

Οφείλουμε να ακολουθήσουμε το παράδειγμα της Ιταλικής Καρδιολογικής Εταιρείας που εφαρμόζει ένα τέτοιο πρόγραμμα εδώ και 30 έτη, με αποτέλεσμα την μείωση της θνησιμότητας στους ασθενείς κατά 89%.

Η δοκιμασία κόπωσης μπορεί να είναι πολύ σημαντική για την ανάλυση των προβλημάτων του ρυθμού ή δυσφορίας κατά την προσπάθεια. Διαταραχές του ρυθμού ή έκτακτες συστολές που αυξάνονται κατά την προσπάθεια χρειάζονται πάντα επιπλέον εξετάσεις σε εξειδικευμένο κέντρο. 

Η πρόληψη αυτών των σπάνιων αλλά δραματικών περιστατικών, περνάει από την σωστή επαναλαμβανόμενη και ολοκληρωμένη εξέταση όπως επίσης και από την εκπαίδευση των προπονητών και άλλων συμμετεχόντων στις αθλητικές δραστηριότητες.

Αθλητιατρικός έλεγχος. Σε ποιους, σε ποια ηλικία, με ποια συχνότητα.

Σε όλα τα παιδιά, ιδιαίτερα όταν η δραστηριότητα ξεπερνάει τις 6 με 7 ώρες την εβδομάδα για παιδιά κάτω των 10 ετών και τις 10 ώρες την εβδομάδα για παιδιά άνω των 10 ετών.  Δεν αρκεί μια εξέταση μονάχα σε μικρή ηλικία λόγω  της εμφάνισης ορισμενων γενετικών ανωμαλιών οπως η υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια μετά τα 10-12 έτη.

Οι οδηγίες της Γαλλικής Καρδιολογικής Εταιρίας συστήνουν: για τους εφήβους 10-20 ετών  κάθε δυο χρόνια εκτός αν έχουν έντονη φυσική δραστηριότητα.

Για νέους με έντονη φυσική δραστηριότητα έλεγχος ανά έτος. 

Από 20 έως 35 έτη συνιστάται έλεγχος κάθε 5 χρόνια. Μετά τα 35 έτη χρειάζεται πάντα δοκιμασία κόπωσης. 

Για τους λόγους που αναφέραμε προηγουμένως, δηλαδή την πιθανή καθυστερημένη εμφάνιση του φαινοτύπου σε ορισμένες γενετικές ανωμαλίες, όπως π.χ. την υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια, η επανάληψη ιατρικού ελέγχου είναι  αναγκαία κάθε δύο χρόνια έως την ηλικία των 20 ετών (εκτός έντονης φυσικής δραστηριότητας όπως αναφέραμε προηγουμένως) και κάθε πέντε χρόνια έως την ηλικία των 35 ετών.

Για αθλητές σε επίπεδο πρωταθλητισμού ο έλεγχος οφείλει να γίνεται μία η δύο φορές ανά έτος.

Εκτίμηση καρδιαναπνευστικής λειτουργίας με εργοσπιρομετρία στα παιδιά.

Πρόκειται για  μια εξέταση κατά την οποία μπορούμε να διερευνήσουμε την καρδιακή, την αναπνευστική και  τη μυϊκή λειτουργία. Προσφέρει χρήσιμα δεδομένα όχι μόνο στην διάγνωση συμπλοκών καρδιοαναπνευστικών προβλημάτων αλλά ακόμη αποτελεί καθοριστική εξέταση για την αξιολόγηση των δυνατοτήτων των νεαρών αθλητών και συμβάλει καθοριστικά στην εκπόνηση προσαρμοσμένων προπονητικών προγραμμάτων. 

Συμπέρασμα:

Τα καρδιαγγειακά συμβάντα κατά τη διάρκεια της δραστηριότητας δεν είναι συχνά αλλά πολλές φορές δραματικά, ιδιαίτερα από την στιγμή που αφορούν  παιδιά και εφήβους καθιστώντας τον προ-αθλητικό έλεγχο απαραίτητο. 

Στις περισσότερες περιπτώσεις  το ηλεκτροκαρδιογράφημα  και το υπερηχοκαρδιογράφημα επιτρέπουν ν’ αναγνωρίσουμε τέτοιες ανωμαλίες και να καθορίσουμε ή όχι τον κίνδυνο καρδιαγγειακών συμβάντων των υγειών παιδιών και εφήβων.

Σε ορισμένες περιπτώσεις η δοκιμασία κόπωσης είναι απαραίτητη για την εκτίμηση ορισμένων συμπτωμάτων που αναφέρουν τα παιδιά ή διαπιστώνονται στο ιστορικό ή στην κλινική εξέταση. Η εργοσπιρομετρία κόπωσης, γνωρίζοντας την φυσιολογία των παιδιών και τις αιμοδυναμικές μεταβολές στην προσπάθεια,  μπορεί να είναι χρήσιμη όχι μόνο στην εκτίμηση της καρδιαγγειακής απόδοσης αλλά και στη διαπίστωση των καρδιαγγειακών ανωμαλιών στα παιδιά.

Όπως είδαμε για την πρόληψη τέτοιων συμβάντων είναι απαραίτητη:

Η σωστή εκπαίδευση στην καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση των ατόμων που έχουν επιφορτωθεί με την επίβλεψη των παιδιών.

Και η σωστή διαγνωστική προσέγγιση των παιδιών και εφήβων με συνδυασμό ατομικού- οικογενειακού ιστορικού, Κλινικής εξέτασης, Ηλεκτροκαρδιογραφήματος και Υπερηχοκαρδιογραφήματος.

Φάνης Ζαμπετάκης Καρδιολόγος Επιστημονικός Διευθυντής Καρδιολογικού τμήματος Ασκληπιός Διάγνωσις.