Avantages de la chirurgie de pontage

Le pontage aorto-coronarien (pontage coronarien) comparé au pontage aortocoronarien classique: meilleurs bénéfices - risques à long terme plus importants et nécessité d'une nouvelle reperfusion, comme l'a montré une étude à grande échelle d'un centre de chirurgie cardiaque à Beijing , qui a été publié dans Circulation.

(Avantages à court terme du pontage aorto-coronarien contrebalancés par les risques à long terme dans l'étude de Beijing, Circulation 2010)

Une étude à grande échelle soulève des doutes concernant la durée des avantages l’opération du pontage aorto-coronarien à cœur battant (pontage coronarien «hors pompe» - OPCAB) comme alternative au pontage cardiopulmonaire (1). Dans une étude menée auprès de 6665 sujets, sous la direction du Dr Shengshou Hu (Académie chinoise des sciences médicales, Pékin, Chine), les patients traités par l’OPCAB ont eu moins de complications directes que les patients ayant subi un pontage cardiopulmonaire, mais la revascularisation incomplète était plus fréquente dans la technique «hors-pompe», conduisant à plus de complications vasculaires et de revascularisations répétées. Les résultats de l'étude ont été publiés sur Internet le 12 avril 2010 dans la revue médicale Circulation. Dans l'étude, 3266 patients traités par la méthode OPCAB à l'hôpital Fuwai de Beijing entre 1999 et 2006 présentaient des taux plus faibles de fibrillation auriculaire intra-hospitalière, nécessitaient moins de transfusions sanguines et passaient moins de temps en ventilation mécanique que les 3399 patients traités par le pontage coronarien conventionnel à la même période. Les deux groupes avaient des taux de survie similaires. Cependant, après une période de surveillance moyenne de 4,5 ans, les taux de revascularisation répétée et les événements vasculaires majeurs étaient significativement plus élevés dans le groupe traité par la méthode OPCAB comparé aux taux respectifs du groupe traité avec le pontage artériel coronarien conventionnel (pontage conventionnel). Les taux de mortalité des patients hospitalisés et d'autres effets indésirables sont favorables par rapport aux taux signalés aux Etats-Unis ou dans les populations d'Europe occidentale, selon les auteurs.

Effets indésirables intra-hospitaliers et risque relatif ajusté de l'OBCAB comparé au PAC

Une analyse avec une tendance similaire dans les résultats avec 2088 patients OPCAB et 2088 patients PAC n'a montré aucune différence dans le risque de décès, mais a montré un taux plus élevé de 19% des événements vasculaires critiques, ce qui est statistiquement important, et un taux plus élevé de 38% des revascularisations répétées dans le groupe qui a été traité avec la méthode OPCAB par rapport au groupe de patients qui ont été traités avec le pontage coronarien conventionnel (PAC conventionnel). Comme il a été rapporté, chez 2203 patients, l'étude randomisée de pontage On / Off (ROOBY) réalisée dans 18 centres n'a montré aucune différence dans les effets neuropsychologiques entre le pontage aorto-coronarien avec circulation sanguine extracorporelle et sans circulation extracorporelle pendant une période d’une année. Dr Shengshou Hu et d'autres soulignent que la plupart des essais randomisés qui comparent le pontage aorto-coronarien avec et sans l'utilisation d'une pompe de circulation sanguine extracorporelle étaient petits, avec une surveillance relativement courte, mais après une analyse de 37 essais randomisés sur un total d'environ 3500 patients de pontage aorto-coronarien, une réduction négligeable a été remarquée dans la mortalité des patients OPCAB hospitalisés(2). "Il y a un besoin d'un volume considérablement plus grand de données randomisées afin qu'il puisse y avoir une comparaison fiable entre les résultats des processus sans pompe de circulation sanguine extracorporelle et ceux des procédures conventionnelles." Comme cela a été découvert dans ROOBY, l'étude du Dr Shengshou Hu a montré une forte corrélation entre la chirurgie OBCAB et la revascularisation incomplète. "Cette découverte fournit d'autres preuves à l’appui concernant les préoccupations pour la revascularisation incomplète qui est liée à la technique du cœur battant". "Il existe des preuves solides que la revascularisation incomplète dans la PAC peut conduire à un mauvais pronostic à long terme."

Références :

1. Hu S, Zheng Z, Yuan X, et al. Increasing long-term major vascular events and resource consumption in patients receiving off-pump coronary artery bypass. A single-center prospective observational study.Circulation 2010; 121:1800-1808.

2. Wijeysundera D, Beattie WS, Djaiani G, et al. Off-pump coronary artery surgery for reducing mortality and morbidity: meta-analysis of randomized and observational studies. J Am Coll Cardiol 2005; 46:872-882.